A cirurgia plástica para a retirada do excesso de pele (tecido epitelial) decorrente de cirurgia bariátrica (redução de estômago) faz parte do tratamento da obesidade mórbida e deve ser integralmente coberta pelo plano de saúde. A decisão é da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) em processo relatado pelo ministro Massami Uyeda.
Por unanimidade, o colegiado concluiu que esta cirurgia não pode ser classificada como mero tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética, procedimentos expressamente excluídos de cobertura, nos termos do artigo 10 da Lei 9656/98. “É ilegítima a recusa de cobertura das cirurgias destinadas à remoção de tecido epitelial, quando estas se revelarem necessárias ao pleno restabelecimento do segurado acometido de obesidade mórbida”, ressaltou o relator.
No caso em questão, o Pró Salute Serviços para a Saúde Ltda. recorreu ao STJ contra decisão do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul (TJRS) que determinou o fornecimento e o custeio da cirurgia para uma paciente segurada. Ela perdeu cerca de 90 quilos após submeter-se à cirurgia de redução de estômago, o que ensejou a necessidade de remoção do excesso de pele no avental abdominal, mamas e braços.
Para o TJRS, a cirurgia plástica de remoção de tecidos adiposos e epiteliais necessária para dar continuidade ao tratamento da obesidade mórbida não se confunde com tratamento estético, não sendo admissível a negativa de cobertura com base em cláusula contratual que prevê a exclusão de cirurgias e tratamentos de emagrecimento com finalidade estética.
No recurso, a empresa de saúde sustentou que o contrato firmado entre as partes é bastante claro ao excluir, de forma expressa, o procedimento de cirurgia reparadora estética e que a própria legislação que disciplina a cobertura mínima dos planos de saúde exclui as cirurgias com essa finalidade.
Segundo o ministro Massami Uyeda, está comprovado que as cirurgias de remoção de excesso de pele consistem no tratamento indicado contra infecções e manifestações propensas a correr nas regiões onde a pele dobra sobre si mesma, o que, inequivocamente, afasta a tese defendida pela recorrente de que tais cirurgias possuem finalidade estética.
Assim, estando o tratamento da obesidade mórbida coberto pelo plano de saúde contratado entre as partes, a seguradora deve arcar com todos os tratamentos destinados à cura desta patologia: o principal - cirurgia bariátrica ou outra que se fizer pertinente – e os conseqüentes – cirurgias destinadas à retirada de excesso de tecido epitelial.
Em seu voto, o relator também ressaltou que todos os contratos firmados em data posterior à entrada em vigor da Lei 9656/98 necessariamente compreendem a cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar para o tratamento da obesidade mórbida, doença listada e classificada pela Organização Mundial da Saúde.
Fonte:
http://www.stj.gov.br/portal_stj/publicacao/engine.wsp?tmp.area=398&tmp.texto=96381
Veja também:
Cirurgia bariátrica, uma conquista médica e judicial
http://www.stj.gov.br/portal_stj/publicacao/engine.wsp?tmp.area=398&tmp.texto=101222
Notícias sobre recusa de plano de saúde:
http://www.stj.gov.br/portal_stj/publicacao/engine.wsp?tmp.area=398&tmp.texto=101346
Fonte:
http://www.stj.gov.br/portal_stj/publicacao/engine.wsp?tmp.area=398&tmp.texto=96381
Veja também:
Cirurgia bariátrica, uma conquista médica e judicial
http://www.stj.gov.br/portal_stj/publicacao/engine.wsp?tmp.area=398&tmp.texto=101222
Notícias sobre recusa de plano de saúde:
http://www.stj.gov.br/portal_stj/publicacao/engine.wsp?tmp.area=398&tmp.texto=101346
40 comentários:
Eu não consegui autorização da Unimed nova iguaçu para realizar a retirada de excesso de pele de meus braços após cirurgia bariátrica a 3 anos e meio. O que devo fazer? Alguém pode me ajudar? Obrigada e aguardo ajuda. Um abraço.
Senhora Léa,
Conforme descrito na publicação acima, o plano de saúde deve sim cobrir a cirurgia de retirada de excesso de pele como continuação do tratamento da cirurgia bariátrica, porém, quando há recusa, o consumidor deve reivindicar esse direito judicialmente. Os Tribunais de todo o país já consolidaram esse entendimento, não sendo diferente o Tribunal aqui do Estado do Rio de Janeiro.
Qualquer dúvida, pode entrar em contato pelos telefones e e-mails disponíveis no site.
OLÁ EU CONSEGUI FAZER DUAS VEZES A CIRURGIA UMA PELA AMIL E A OUTRA PELA DIX DEVO ISSO AO MEU ADVOGADO DR. RONALDO PETTENDORFER, POIS A RETIRADA DE PELE NÃO SE TRATA DE ESTÉTICA MAS SIM REPARAÇÃO PELO DANO CAUSADO DA OBESIDADE, AS PELES REPRESENTAM QUE MESMO ESTANDO SEM A GORDURA AS MARCAS FICARAM...CAUSANDO PSICOLOGICAMENTE UM MAL ESTAR ,CONOSCO MESMO, MAS APOS A RETIRADA HOJE ME SINTO MUITO BEM COM MINHA APARENCIA...FICO ABERTA A QUALQUER TIPO DE DÚVIDA. ELAINE RODINO 021 88551303
Olá Dr. gostaria de saber se o plano de saúde cobre apenas 1 plastica, pois tive a informação que só o plano só libera a plastica do no caso a do abdomem. Mas após uma avaliação médica fiu informada que tenho a necessidade de realizar a plastica no seio também.Pode me ajudar
Giselle,
Bom dia!
A informação que a Senhora teve é totalmente equivocada.
Não importa quantas cirurgias ou quais tipos de cirurgias são necessárias para a conclusão do tratamento da obesidade. Isso, quem determina é o médico.
Se o seu médico médico diz, tecnicamente, que para o alcance do resultado esperado no tratamento, a Senhora precisa de cirurgia plástica, seja no seio, abdomem, pernas, braços, ou todas, o plano de saúde deve cobri-las.
O plano de saúde só se exime de cobrir as cirurgias, no caso de cirurgias meramente estéticas, que não possuem relação alguma com o tratamento da obesidade.
Como a Senhora está dando continuidade ao tratamento da obesidade, que compreende também da retirada de excesso de pele, trata-se de uma questão de saúde, não estética.
Como a Senhora pode observar do comentário anterior, a paciente que foi minha cliente, passou por duas fases de cirurgias para retirada de excesso de pele e, cada fase compreendeu três tipos de cirurgias.
De início os planos de saúde recusaram ambas, porém, foram obrigados a cobrir todo o tratamento através de determinação judicial.
Se o seu plano recusar a cobertura da cirurgia, não tema, lute pelos seus direitos. Vale a pena.
Hoje, a cliente citada, se sente bem melhor, como ela mesma descreveu acima.
Boa sorte!
Espero ter ajudado e estou ao dispor.
Obrigado pela visita e pelo comentário.
Dr. Ronaldo,
Como devo proceder para agilizar as cirurgias das necessito, pernas, braços e abdomem?Qual médico deverá fazer o pedido ao plano? É verdade que se eu entrar na justiça depois o plano poderá "cancelar o meu plano, no meu caso Unimed?
No aguardo da resposta agradeço antecipadamente.
Senhor(a) visitante,
Primeiramente, o Senhor(a) deve procurar um cirurgião credenciado ao seu plano de saúde, o qual, indicará quais procedimentos cirurgicos necessários. Depois, levará a aprovação do plano de saúde. Caso o plano recuse a cobertura das cirurgias indicadas pelo cirurgião como continuidade do tratamento da obesidade mórbida, que inclui também as cirurgias reparadoras de retirada de excesso de péle, o Senhor(a) tem a opção de demandar judicialmente para que o Judiciário determine a cobertura das cirurgias, bem como indenização por eventuais danos (moral e/ou material).
Quanto a atitude do plano cancelar o contrato por conta disso, o ajuizamento de ação reivindicando direitos não é justificativa para rescisão unilateral de contrato de adesão. O plano é obrigado a notificar o segurado da rescisão e deve ter uma justificativa plausível, caso contrário, será considerada abusiva a rescisão do contrato, merecendo que o Judiciário determine o restabelecimento do contrato, bem como indenização por eventuais danos morais e/ou materiais.
Espero ter ajudado e estou ao dispor para o que precisar.
Obrigado pela visita e pelo comentário.
ATT.
Dr. Ronaldo.
Até rosto e glúteo os planos tem obrigação de cobrir?
É que meu plano cobre mama, abdome, perna e braço. segundo a perita estas outras não tem cobertura
Antecipadamente agradeço.
Teu Alcantara
Teu Alcantara,
Boa tarde!
Se o seu médico requisitar tais procedimentos cirúrgicos como continuidade do tratamento da obesidade, sim, seu plano terá de cobrir. Porém, se tais procedimentos serem meramente estéticos, o plano não será obrigado a cobrí-los, não havendo previsão contratual.
Espero ter ajudado.
Ao dispor.
Gostaria de saber se preciso ter excesso de pele no abdômen dando feridas e outros problemas para realização da cirurgia reparadora. Tenho um ano de gastro perdi 45 quilos mas nao tenho barriga de avental. Obrigada
Senhor(a) visitante,
Boa tarde!
Se o seu médico requisitar a cirurgia de retirada de excesso de péle como continuidade do tratamento da obesidade, o que é muito normal, devido a grande perda de massa corpórea, o plano de saúde deverá cobrir. Porém, se o fim da cirurgia for meramente estético, não havendo previsão contratual, o entendimento é de que o plano não tem obrigação de cobrir.
Espero ter ajudado. Ao dispor
ola fiz a bariatrica a 2 anos e meio ja fiz adbomem preciso tb de reparaçao de mamas meu plano e unimed ms nao encontro um medico que faça todos me dizem a mesma coisa que naum fazem somente particular o que devo fazer?
Senhor(a) visitante,
Boa tarde!
Lamentavelmente, esta não é a primeira vez que me pedem ajudar por este motivo. Em alguns locais, os médicos não estão realizando as cirurgias de tratamento da obesidade por plano de saúde, somente particular. Não me cabe comentar a atitude dos médicos, tão somente a relação entre a operadora do plano de saúde e o consumidor. Sugiro que encaminhe o requerimento da cirurgia ao seu plano de saúde e veja qual solução ele dará para o seu caso. Em um caso, a consumidora teve que se deslocar para outra cidade para realizar a cirurgia sob cobertura do plano. Ao meu ver, se não houver essa opção para você, outra saída é o Senhor(a) fazer a cirurgia com contratação particular e depois requerer o reembolso por parte do plano.
Espero ter ajudado. Ao dispor.
Obrigado pela visita.
Olá Dr Ronaldo eu fiz a bariátrica a 1 ano e 5 meses e fui liberada pra fazer as plásticas fui nos cirurgiões plásticos os quais me informaram que tenho que fazer abdome,pernas,braços e coxas mas meu plano Unimed só cobre abdome e o pior e que os médicos não querem fazer os pedidos ai não tem como entrar contra o plano pq não tenho o pedido em mãos no caso de uma negativa do plano, vc pode me disser como devo proceder nesse caso??obrigada desde já Vanessa
dr ronaldo
de fato o plano tem que cobrir,porem alguns medicos cirurgioes se recusam a fazer pelo plano alegam que so internação e anestesista que se eu quiser que procure outro,
isso causa um mau estar pois acionar medico
cria uma relação forçosa ,o que faço?????
Vanessa,
Bom dia!
Quando se contrata um plano de saúde, normalmente a operadora indica sua carteira de médicos credenciados. Se os médicos credenciados, mesmo considerando necessários tais procedimentos cirúrgicos, não fazem a cirurgia pela cobertura do plano (provavelmente o lucro é bem menor), entendo que o seu plano terá de cobrir todas as despesas do tratamento feito particularmente, seja por reembolso, seja por adiantamento do valor necessário.
Como o plano é obrigado a cobrir tais cirurgias, deverá pagá-las de qualquer forma.
Sugiro que peça aos médicos declarações ou qualquer documento que prove a necessidade das intervenções, mesmo que seja de um profissional não credenciado ao plano, assim, a Senhora terá como exigir do plano sua cobertura.
Dr meu plano de saude é empresarial , vou fazer a redução , se eu perder meu emprego e for mandada embora ,não terei como fazer as plásticas depois , nesse caso sera que eu posso fazer pelo sus ?
Acredito que sim, porém, fatalmente enfrentará uma fila constrangedora. Espero que tudo dê certo.
Ao dispor e obrigado pela visita.
Olá Dr. Ronaldo,
Fiz a Bariatrica pelo SUS em 2007, em janeiro completarei 5 anos de pós, em 2010 fiz o abdomém pelo convenio empresarial sem burocracia nenhuma, passei com 3 médicos até poder acertar um que me passasse confiança. Todos eles disseram que eu só conseguiria o abdomém, que o restante eu teria que desembolsar para poder fazer pois é certo que o convênio não iria cobrir. Um deles chegou a me dizer que não opera por liminar que é contra esse procedimento.
Minhas dúvidas agora são:
1) Estou no convenio empresarial de meu esposo, preciso reparar ainda mama, coxas, braços e costas, posso solicitar normalmente?
2) emagreci 73 kilos e hj com 4 anos e 9 meses de pós estou gestante de 3 meses, perco o direito das plásticas após gestação?
3) todos os 3 médicos afirmaram que a perda de peso prejudicou a mama, que ao retirar a pele ficarei sem seio algum, lisa como uma mama de homem, e eu sempre tive por conta da gordura mamas fartas e não me vejo sem nada, há a possibilidade pois isso é o que mais me dói psicologicamente ficar sem seio após retirada, existe a possibilidade do plano cobrir as proteses tbm pois não seria estética, seria um reparo após perda de peso e que me prejudica psicologicamente. Já vi casos que por liminar até as proteses tiveram que ser arcadas.
4) O que devo fazer?
Desde já agradeço a ajuda e parabéns pelo BLOG.
Att
Wanessa Motta Barreto
Senhora Wanessa,
Boa tarde!
Quanto a atitude dos médicos, me limito a dizer que é lamentável.
Eu como profissional do Direito, jamais falarei qual procedimento cirúrgico a Senhora deverá fazer, pois, não tenho competência para isso. Da mesma forma, os médicos deveriam requisitar ao plano de saúde todos os procedimentos necessários para o tratamento. Se o plano vai recusar ou não, é outra coisa, a qual não será ele quem resolverá. Se o plano é obrigado a cobrir o tratamento da obesidade mórbida, deverá cobrir todos os procedimentos necessários para o sucesso do tratamento e, a retirada de excesso de pele se inclui.
Quanto aos seus direitos:
1) Sim, a Senhora pode solicitar normalmente a continuação do tratamento. A mudança de plano de saúde não retira seu direito. Como a Senhora entrou em um plano empresarial, se tiver carência, a Senhora terá de respeitar;
2)O fato da Senhora estar gestando não retira o seu direito, basta demonstrar que a Senhora fez a cirurgia bariátrica, a qual, tem por consequência a perda de peso e muitas vezes resulta em excesso de pele. A retirada de excesso de pele, seja em qual parte do corpo for, é continuidade do tratamento da obesidade;
3)Se todos os médicos alegaram que devido a perda de peso a Senhora terá a formação da mama prejudicada, não meramente estética, entendo que o plano deve sim ser obrigado a custear também as próteses mamárias, bastando o médico requerer fundamentando devidamente.
4) Como a Senhora está gestando, provavelmente o seu médico já deve ter orientado a realizar as cirurgias depois da recuperação do parto e redução da massa corpórea. Após isso, basta o seu médico fazer a requisição de todas as cirurgias necessárias, fundamentando-as. Caso o plano recuse, junte toda documentação que prove que a Senhora realizou a cirurgia bariátrica, que demonstre quanto pesava antes, que prove a realização da cirurgia reparadora do abdomen, a requisição do médico para as novas cirurgias, bem como a recusa do plano, procure um advogado de sua confiança e lute por seus direitos.
Espero ter ajudado.
Ao dispor.
DR PODERIA ME ESCLARECER FIZ A BARIATRICA A 3 ANOS E O PLANO DE SAUDE UNIMED CUBRIU SOMENTE A DO ABDOMEM,MAS O MEDICO ME INFORMOU QUE PRECISO RETIRAR EXCESSO DE PELE DOS SEIOS E DA PERNAS,PODE ME ORIENTAR O QUE DEVO FAZER,O MEU PLANO É EMPRESARIAL UNIFACIL.EU SAIR DA EMPRESA MAS CONSEGUI FICAR COM O PLANO POR UM PERIODO DE 18 MESES,PODE ME AJUDAR.
Senhora visitante,
Os planos de saúde são obrigados a cobrir o tratamento da obesidade mórbida, que inclui, além da cirurgia bariátrica, as cirurgias reparadoras, que normalmente são para retirada de excesso de pele, que causa vários problemas físicos ao paciente. O plano deve cobrir as cirurgias de retirada de excesso de pele em qualquer parte do corpo.
Vale salientar que a cirurgia de retirada de excesso de pele é continuidade do tratamento da obesidade, não tendo neste caso, fim meramente estético.
Não importa se o seu plano é empresarial ou não, ele deve cobrir as cirurgias.
Se o seu médico requerer as demais cirurgias de retirada de excesso de pele e o plano recusar o tratamento, não hesite, acione o Judiciário e reivindique seus direitos.
Espero ajudar.
Obrigado pela visita.
Dr.Ronaldo
Eu passei pela cirurgia bariátrica,emagreci 43 kg...já estou no peso desejado,porem preciso fazer abdomem,perna,ceio,braço...já passei pelo médico ele fez o pedido,mais o plano nao quiz liberar pois nao tinha completado 2 anos.Eu realmente tenho q esperar completar essa tempo todo?pois ja estou apta para as cirurgias,esse cirurgião do plano q fui é super profissional,ele nao passaria os pedidos se eu nao necessitace.Espero anciosa pela resposta!
Raquel,
Boa tarde!
Entendo que não tem de esperar prazo algum. Quem tem competência para decidir o momento adequado para a intervenção das cirurgias reparadoras é o médico. Nem você, nem o plano, nem o advogado tem essa competência. Se o médico requereu as cirurgias, é porque há a necessidade médica.
Como o plano recusou, a saída é buscar seus direitos perante o Judiciário.
Espero ajudar.
Obrigado pela visita.
Dr.Ronaldo,
Boa noite!
Fiz a bariátrica há dois anos, já fiz abdome pelo plano e agora preciso de fazer os seios com prótese, os planos de saúde nesse caso devem cobrir as próteses também?
Desde já agradeço a ajuda e parabéns pelo Blog.
Flavia
EM CONSEQUENCIA DE ESTENOSE DO CANAL RAQUIANO, O MEU GLUTEO ESQUERDO AFUNDOU, POIS PERDEU MASSA MUSCULAR. O PLANO DE SAPUDE É OBRIGADO A PAGAR A RESTAURAÇÃO DO MEU GLUTEO?
Senhora Flávia,
Boa tarde!
Se a necessidade da cirurgia não for meramente estética, o plano de cobrir sim.
Ao dispor.
Senhor visitante,
Boa tarde!
Da mesma forma, se este afundamento lhe gera dissabores e a necessidade da cirurgia não é meramente estética, o plano deve cobrir sim.
Qualquer cirurgia necessária a continuidade do tratamento da obesidade, deve ser coberta pelo plano de saúde.
O MEU MEDICO NAO QUER FAZER A CIRURGIA POR VIDEO SO FAZ SE PAGAR 3.500,00 QUAL O MEU DIREITO TENHO SERMED SAUDE E O MEU PLANO DIZ QUE É O MEDICO QUE AUTORIZA A CIRURGIA O QUE FAÇO
Boa tarde ! Fiz bariátrica e me consultei com um cirurgião plástico que me indicou abdomem e mama. Porém ele me deu somente a guia para abdomem e se recusou a me dar a guia para mama. Alegou que o plano não cobre e que só conseguiria judicialmente, mas que ele não me daria a guia para não entrar em atrito com o plano. O pior é que não consigo outro médico que opere unifácil em BH. E sem a guia como posso entrar na justiça? A unimed BH não me disponibiliza profissionais que operem pelo plano empresarial. Não sei mais o que fazer.
Fiz a cirurgia Bariatrica a 2 anos e o medico me liberou para a cirurgia plastica e o cirurgiao quis me cobrar 11 mil reais pela cirurgia , dizendo q a unimed nao cobriria e nao tenho esse dinheiro e tenho tetraparesia , sem poder fazer academia ou exercicios , penso q tenho q estar horrivel pr ter esse direito eu pago unimed sem usar e quando preciso eles agem assim , me ajude nao sei o q fazer estou muito depressiva nem tenho coragem d por um biquine e isso nao conta ?
Marcia Gervazoni,
Boa tarde!
O seu médico está totalmente errado. O papel dele é fazer o requerimento da cirurgia, a qual, obrigatoriamente deverá ser coberta pelo plano de saúde por se tratar de continuidade do tratamento da obesidade.
Peça ao seu médico que faça o requerimento das cirurgias reparadoras para ser encaminhado ao plano. Caso o plano recuse a cobertura, não hesite em buscar seus direitos perante o poder Judiciário.
O que o seu médico está fazendo é um absurdo. Se ele é credenciado ao plano, é obrigado a fazer o requerimento. Se ele insistir em não fazer o requerimento, procure outro médico ou entre em contato com o Conselho Regional de Medicina e faça uma reclamação.
Qualquer coisa, estou ao dispor.
A Senhora é do Rio de Janeiro?
Att.
Senhor Visitante,
O plano é obrigado a fazer a cirurgia por vídeo, o Senhor não tem de pagar nada. Para a melhor recuperação do paciente, o plano tem de aplicar o melhor procedimento.
Att.
Adriana,
Sugiro que a Senhora faça uma ocorrência junto a ANS (Agência Nacional de Saúde) e ao CRM (Conselho Regional de Medicina). Esta atitude dos médicos é lamentável.
Boa noite Dr.
Estou em um processo de reeducação alimentar, com grandes expectativas de perda de peso, já que desisti da Bariátrica. Gostaria de saber se futuramente poderei fazer cirúrgias corretivas como a abdominoplastia e correção das mamas, pelo convênio. Seria possível tal cobertura sem que eu tenha passado pela redução de estômago?
Fiz cirurgia bariátrica pelo plano de saúde, que é empresarial, emagreci 48 kg dos 106 kg que tinha, a 2 anos atrás.
Fui fazer perícia com pedido médico e relatório médico indicando a necessidade da abdominoplastia e da mamoplastia e foram os dois negados pelo Plano de saúde, como proceder neste caso?
Boa Tarde! Gostaria de uma informação... a cerca de 2 anos e meio me submeti a cirurgia de redução, perdi 52 quilos, porem meu plano na época era vinculado a empresa que meu marido trabalhava. Tendo sido ele desligado da empresa me incluí no plano de saúde da minha empresa. Perdi o direito a minha cirurgia reparadora?
Senhora visitante anônima,
Quando seu marido se desligou da empresa, poderia requerer a portabilidade do plano de saúde ou, manter o plano efetuando o pagamento como um plano particular normal, quando, nestes casos, não haveria que se falar em carência.
Se caso a Senhora não fez portabilidade e simplesmente contratou outro plano, o único entrave que a Senhora terá será com o período de carência. Cumprida a carência, o plano deverá custear a cirurgia reparadora, mesmo que a bariátrica tenha sido coberta por outro plano. Lembre-se, os planos de saúde são obrigados a custear o TRATAMENTO da obesidade, o que compreende todas as cirurgias necessárias.
Em se tratando de carência, devo lembrar que, sempre que o tratamento for urgente e o paciente tem risco de vida, a carência é desconsiderada.
Espero ajudar.
Senhor visitante,
Não importa se o seu plano é empresarial ou se fez a cirurgia bariátrica há 2 anos. Se o seu médico requereu as cirurgias reparadoras como continuidade do tratamento da obesidade, o seu plano deve sim custear.
Se o seu plano recusou, procure um advogado de sua confiança e acione o Judiciário.
Espero ajudar.
Senhora Anna Paula,
Primeiramente, a obesidade não é tratada somente através de cirurgia. A cirurgia bariátrica é um dos tratamentos. A reeducação alimentar também é uma forma de tratar a obesidade.
Se após a perda de massa corporal o seu médico especializado entender que há necessidade de cirurgias reparadoras, como a abdominoplastia e outras, o seu plano deverá cobrir sim.
Boa sorte no tratamento.
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